수술비보험, 수술비의 정의부터 알아야 합니다.

건강보험, #수술비, 수술비의 정의는 무엇일까요? [수술비보험]

ㅣ건강보험 약관검색, 수술비보험이란?

사람의 상황과 처지가 각자 다른 것처럼 건강보험을 가입할 때도 각자의 상황과 니즈에 맞게 보험을 가입합니다. 그래서 보험을 분석해보면 각양각색, 천차만별의 형태로 보험가입이 이뤄지고 있음을 알 수 있습니다.

설령 그렇다 하더라도 대부분의 보장담보를 분석 해보면 실손의료비, 진단비, 수술비, 입원비, 통원비 등을 많은 분들이 공통적으로 가입하는 것으로 파악되고 있습니다.

최근에 보험상품의 변화 추이를 보게 되면 실손의료비의 경우 자기부담금이 꾸준히 증가되면서 자기부담금에 대한 부담감이 커지고 있습니다. 이런 경향에 맞춰서 자기부담금에 대한 보완책으로 최근에 보험가입을 하는 분들이 증가하고 있습니다. 진단비를 추가하기도 하고 입원비를 보완하기도 하며, 늘어나는 자기부담금을 상쇄할 보험을 가입하는 추세인데요.

최근 가장 각광을 받는 특약 중에 하나가 바로 수술비특약입니다.

일반적으로 건강보험에서 가입 가능한 수술비특약을 인수기준과 개인 니즈에 따라 적절히 선택해서 수술비 플랜을 구성하고 보통 이런 경우를 “수술비보험”이라고 부르고 있습니다.

수술비보험은 문자 그대로 수술을 받을 때 발생하는 비용을 보장해주는 보험입니다. 수술비보험에 대해서 알아보기 전에 우선 수술비는 무엇인지 그 정의를 알아보도록 하겠습니다.

#보험에서 수술의 조건, 수술이란 무엇인가?

ㅣ건강보험 약관검색, 수술이란 무엇인가?

보통 수술하면 상상되는 것이 있을까요?

저는 수술용 칼인 메스가 생각이 납니다. 아니면 간단하게 찢어진 상처를 꿰매는 것도 수술이라는 생각도 하게 됩니다.

이번 포스트에서는 수술의 정의를 정확하게 알고 어떤 경우에 보험을 통해서 수술비 혜택을 받을 수 있는지 짚어드리도록 하겠습니다. 수술은 아래 3가지 조건을 충족할 때 수술의 범주에 포함된 것으로 보고 수술비 보상이 가능해지게 됩니다.

① 누가 수술을 하는가?

병원 또는 의원의 의사와 치과의사의 면허를 가진 자가 수술을 했는지 여부를 따집니다. 면허가 없는 의사가 하는 경우엔 수술로 인정을 받을 수 없습니다.

② 어떤 상황에서의 수술인가?

의사가 치료가 필요하다고 인정 하는 경우에 의사의 관리 하에서 이뤄지는 수술이어야 수술로 인정받을 수 있습니다. 수술의 필요여부를 환자 본인이 결정할 수 없다는 것입니다.

③ 어떤 방법으로 수술이 되었는가?

수술은 의사가 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제, 등의 조작을 가하는 것입니다. 그래서 단순 절개 등은 수술로 인정 받지 못 합니다.

#절단, 절제, 흡인, 천자 용어풀이

ㅣ건강보험 약관검색, 보상가능한 수술이란?

우리가 수술(혹은 시술)이라고 부르는 모든 수술(혹은 시술)이 보험에서 보상되는 것이 아닙니다.

보험에서 보상하는 손해에 해당하는 수술의 방법을 설명해 드리겠습니다.

위에서 언급했듯이 보험약관에서 보상하는 손해에 해당하는 수술은 “생체에 절단과 절제 등을 통해서 조작을 가하는 것＂이어야 합니다. 그리고 소위 수술로 인정 받지 못하는 흡인, 천자에 대해서 동시에 설명을 드리겠습니다.

① 생체에 대한 절단, 절제는 수술로 인정됩니다.

절단: 특정부위를 잘라 내는 것, 절제: 특정부위를 잘라 없애는 것을 말합니다. 예를 들어서 발목절단술, 위 부분절제술 등이 해당된다고 할 수 있습니다.

② 흡인과 천자는 수술로 인정하지 않습니다.

흡인: 소위 주사기를 통해서 농양 등을 빨아들이는 것, 천자: 주사기나 관을 통해서 조직, 체액 등을 뽑아내거나, 약물을 주입하는 것은 수술로 인정되지 않으니 유의하시기 바랍니다.

#최신 수술기법, 로봇수술, 레이저수술, 내시경수술, 카테터 수술 등

ㅣ수술비보험, 이런 수술도 보상된다고요?

수술비보험에서 보상에 대한 오랜 논쟁거리가 있습니다.

바로 수술과 시술의 차이는 무엇이고, 시술은 수술로 인정을 해줘야 하는 것인가?하는 부분입니다. 예를 들어서 요로 결석이 있는 환자의 경우, 예전에는 메스로 피부를 절개하고 요로에 낀 돌(결석)을 제거했습니다. 그러나 최근에는 의료기술의 발달로 절개 없이 “체외 충격파 쇄석술＂을 통해서 체내의 결석을 제거합니다. 그리고 이런 체외충격파 쇄석술을 시행한 경우 보통은 시술을 했다고 하지 수술을 했다고 하지는 않습니다.

이런 경우 보험에서 수술비 보상혜택을 받을 수가 있을까요? 정답은 “받을 수 있다.” 입니다.

이유는 기존에 메스로 행했던 수술의 경우 “관혈적 수술”로 보아 수술비가 나갔지만, 비록 “비관혈적 수술”이더라도 같은 치료 목적으로 신의료기술을 통한 수술도 수술로 본다는 대법원의 판례(대법원 판례번호 2011다30147)에 따른 것입니다. 또한 금융감독원 보도자료를 통해서도 확인할 수 있습니다.(금감원보도자료, 130910_조간_보험상품을 소비자의 눈높이에 맞춰 개선하였습니다.)

결론적으로 수술비는 보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회를 통해 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함이 되어서 다빈치로봇수술, 레이저 수술 등의 신의료기법도 보상이 가능합니다.